Psychothérapies de la dépression : un retour aux fondamentaux ?

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La dépression est une maladie complexe, impliquant de nombreux facteurs comme la vulnérabilité biologique ou les évènements de vie et dont la prise en charge doit parfois nécessiter l’utilisation d’un traitement médicamenteux. Cependant, l’utilisation de médicaments doit tenir compte de leurs effets secondaires, de l’adhésion aléatoire du patient à son traitement et du risque de rechute en cas d’arrêt. D’où l’importance de sélectionner les psychothérapies les plus adaptées en complément pour diminuer les risques de rechute à long terme.

Psychothérapies de la dépression

Actuellement, la psychothérapie qui a montré les meilleurs résultats dans la prise en charge d’un épisode dépressif est la psychothérapie dite « cognitive et comportementale » (ou TCC), au point que certaines études ont montré que les TCC pouvaient être aussi efficaces que les médicaments.

Petite histoire des TCC

Les thérapies « cognitives et comportementales »  sont une forme de psychothérapie dont les bases théoriques sont nées dans les années 30 aux Etats-Unis par le biais de « l’analyse expérimentale du comportement » (ou EAB pour « Experimental Analysis of Behavior »). L’EAB est un champ de recherche scientifique qui s’intéresse aux mécanismes d’apprentissages et particulièrement aux principes d’apparition, de maintien et de diminution des comportements. A travers les découvertes de ces principes qui régissent nos comportements, les psychologues ont construit une théorie qu’ils pouvaient utiliser dans leurs pratiques auprès des patients. L’application de ces principes a été alors appelée « analyse appliquée du comportement » (ou ABA) qui se situe à la frontière entre la psychologie des apprentissages et la science de l’éducation.

La plupart des professionnels considèrent que les TCC ont suivi une évolution sur 3 "vagues". Même si cette évolution n'est historiquement pas correcte, en voici un résumé : 

1ère « vague » des TCC

C’est dans ce contexte qu’est né, dans les années 50, le mouvement des « thérapies comportementales » utilisées au départ surtout en psychiatrie (notamment pour la prise en charge de la schizophrénie). Il a ensuite été englobé dans un mouvement plus large, la « Modification du Comportement » qui, en plus des comportements pathologiques, s’est intéressé aux comportements « normaux ». On considère que le mouvement des « thérapies comportementales » constitue la première « vague » des thérapies cognitives et comportementales, même si à l’époque on ne parlait pas encore de TCC.

2ème « vague » des TCC

Dans les années 70, la psychologie s’est intéressée aux sciences dites « cognitives ». Pour le dire simplement, ce champ de recherche concerne la compréhension des mécanismes de la pensée. Les psychologues ont alors petit à petit intégré ces théories cognitives à leurs pratiques pour formaliser la 2ème « vague » des TCC telles qu’elle sont pratiquées en majorité aujourd’hui : les thérapies « cognitives et comportementales ». 

3ème « vague » des TCC

Récemment, les TCC se sont encore développées en s’intéressant plus particulièrement à la gestion des émotions, en intégrant des techniques issues de la méditation par exemple. Les TCC sont alors devenus « thérapie d’acceptation et d’engagement » (ACT en anglais).

Désaccords théoriques

Lorsque se sont développées les sciences cognitives, il a été tentant pour les chercheurs d’intégrer de nouveaux « modèles » théoriques aux psychothérapies déjà existantes. C’est comme cela qu’est donc née la 2ème « vague » des TCC. En parallèle, l’analyse appliquée du comportement (ou ABA) a continué à se développer de son côté, mais sans prétendre apporter un savoir fondamentalement nouveau, comme ont pu le faire les cognitivistes : les chercheurs en ABA, eux aussi, ont pris en compte dans leur réflexion les cognitions, mais en les conceptualisent différemment. Ainsi, ils considèrent la pensée ou les émotions comme des comportements dits "privés", répondant aux mêmes principes déjà découverts dans les années 30.

Vous comprenez mieux maintenant pourquoi cette classification en 3 "vagues" traduit l'ignorance, de la part de ceux qui l'utilisent, du véritable statut des cognitions et des émotions, tous inclus dans la notion de comportement au sens large. Continuer à s'y référer contribue à véhiculer l'erreur catégorielle selon laquelle les cognitions ne sont pas des comportements et les émotions n'en sont pas des effets collatéraux. C’est dans ce contexte qu’ont pu apparaître des désaccords théoriques entre les tenants des TCC et les analystes du comportements.

Pour mettre tout le monde d’accord

Toutes ces psychothérapies sont issues de champs de recherche qui utilisent la méthodologie scientifique pour tenter de démontrer leur « efficacité ». Or il est une attitude importante en science que l’on nomme la parcimonie. Cela veut dire que le scientifique se doit de choisir l’explication la plus « simple » parmi toutes celles qui permettent d’expliquer un même phénomène. C’est ce qu’ont fait les chercheurs « puristes » en analyse du comportement (contrairement aux tenants des TCC), mais tout en continuant à développer les principes fondamentaux de l’apprentissage, engendrant d’innombrables applications pratiques pour améliorer les comportements humains et la qualité de vie des personnes.

Un retour aux fondamentaux 

Depuis quelques années, plusieurs recherches mettent en évidence que le travail en psychothérapie sur le contenu des cognitions n’apportait pas d’amélioration significative en comparaison d’un travail strictement centré sur les comportements « observables ». Les recherches actuelles sur l’évaluation des psychothérapies confirment donc que les TCC n’apportent pas grand chose de plus aux psychothérapies « d’origine ». 

Revenir aux fondamentaux théoriques pour la psychothérapie de la dépression a au moins un avantage : réduire la complexité et donc les coûts liés à l’utilisation des psychothérapies.

Pour aller plus loin… 

Pour celles et ceux d’entre vous qui souhaiteraient comprendre pourquoi les différentes "vagues" de TCC ne permettent pas de gagner en "efficacité", voici l’explication :

Pour faire simple, les tenants des TCC ont accordé un statut « causal » aux cognitions. C’est-à-dire qu’ils ont considéré qu’en modifiant les « pensées » des patients, cela pouvait avoir un effet thérapeutique significatif. 

Or les principes issus de la science du comportement nous apprennent que les pensées ou les émotions n’ont pas de statut causal dans la modification d’un comportement. Elles ne sont que des produits collatéraux des véritables conditions responsables du comportement : il ne suffit donc pas de changer les schémas de pensée du patient pour espérer qu’il « aille mieux ». En ciblant les cognitions, les thérapeutes cognitivistes en ont donc parfois oublié les véritables causes des comportements. Pour en savoir plus à ce sujet, je vous invite à lire ici le texte brillant écrit par Esteve FREIXA i BAQUÉ, ancien Professeur des Universités, titulaire de la chaire d’Épistémologie et Sciences du Comportement de l’Université de Picardie Jules Verne. En voici un extrait : "Il existe donc des comportements visibles, que nous pouvons appeler manifestes, et des comportements cachés, que nous pouvons appeler «mentaux». Mais ces deux types sont des comportements à part entière. Ne considérer comme comportement que les premiers, à cause de leur différence d’accessibilité, et créer ainsi une catégorie différente pour les seconds, en ajoutant, qui plus est, une relation causale entre les deux, constitue tout simplement une belle erreur de catégorisation. La partie cachée de l'iceberg est aussi un iceberg. Ainsi, l’ensemble des soi-disant fonctions « mentales », des soi-disant processus cognitifs, loin d’être les causes du comportement, sont des comportements à part entière, comportements qui, avant d’avoir été intériorisés, «mentalisés», étaient bel et bien des comportements moteurs, manifestes. En d’autres termes, les processus «mentaux» ne font pas partie de l’explication, mais de ce qui doit être expliqué. Et c’est là que la vision traditionnelle, aussi bien du sens commun que des psychologues cognitivistes, se révèle incorrecte" (dans ce texte, vous apprendrez non seulement pourquoi la dichotomie "mental" - comportement est incorrecte, mais également bien d'autres choses très instructives !). 

En réalité, c’est en agissant sur la relation fonctionnelle entre le comportement et ses conséquences que l’on construit durablement et de façon significative de nouveaux apprentissages. C’est ce qu’avait identifié le psychologue B. F. Skinner à travers le principe du conditionnement opérant qui stipule que le comportement est renforcé par ses conséquences : « Le comportement est, par erreur, attribué aux sentiments plutôt qu’aux contingences responsables de ce qui est ressenti (…), on dira par exemple que quelqu’un n’est pas capable de travailler parce qu’il est découragé ou déprimé, alors que le fait qu’il n’aille pas au travail, comme tout ce qu’il ressent, est dû à un absence de renforcement - dans son travail ou dans toute autre partie de sa vie » (B. F. Skinner, 1974, p. 651).

1. Skinner, B. F. (1974). Pour une science du comportement : le béhaviorisme. Paris : Delachaux & Niestlé.

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